- Nome completo/ Apellidos y Nombres
- Data de nascimento / Decha de nacimiento
- Documento de identidade (venezuelanos) / CI N°
- Número do passaporte / N° de pasaporte
- Nacionalidade / Nacionalidad
- Meio de transporte: aérep, marítimo, terrestre / Transporte Aéreo, Marítimo, Terrestre
- País / País
- Número de voo, companhia aérea, licença n° / Vuelo n°, buque, vehículo n°
- Data de chegada / Fecha de llegada
- Endereço na Venezuela / Dirección en Venezuela
- Tipo de viajante: residente, turista, em trânsito / Condición del viajero: residente, turista, en tránsito
- Número de familiares viajando com você / Número de familiares que viajan con usted
- Traz em espécie quantia superior a US$ 10.000? / Trae divisas por un monto superior a US$ 10.000?
- Quantidade de bagagem (malas e bolsas) que traz consigo / Número de piezas de equipaje (maletas y bultos) que trae consigo
- Indique o valor das compras que traz na bagagem / Indique el valor de los efectos que traen como equipaje
- Traz algum dos seguintes bens: Produtos de origem animal, vegetal ou derivados, armas, munições e explosivos? / Trae con usted alguno de los siguientes benes: productos de origen vegetal o animal y sus derivados, armas, municiones o explosivos?
- Cidade, data e assinatura / Lugar, fecha y firma
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